🟦 医療現場のヒューマンエラーはなぜ起こるのか？～「個人のせい」だけではない医療安全の視点
医療・福祉の現場で発生するヒューマンエラーは、どんな職種の人にとっても他人事ではありません。
「不注意だった」「忙しかった」「知識が足りなかった」――
こうした理由でミスを片付けてしまうと、本質的な原因を見逃してしまいます。
実際には、個人のミスの背後に「組織的な構造の問題」が潜んでいることが多くあります。
こうしたシステム的な脆弱性に気づかせてくれるのが、医療安全の重要理論のひとつである「スイスチーズモデル」です。
🟦 スイスチーズモデルとは？～James Reasonが提唱した医療事故の構造的理解
「スイスチーズモデル」は、英国の心理学者ジェームズ・リーズン（James Reason）によって提唱された、事故の発生メカニズムを説明する理論です。
このモデルは、労働災害や航空事故などのリスク管理の分野でも広く使われており、医療安全管理においても非常に有用なフレームワークとなっています。
🧀 モデルの基本概念
- 各スライスのチーズ：安全対策や防御壁（例：手順書、ダブルチェック、マニュアルなど）
- 穴：エラーや不備、見落とし（例：記憶違いや手順抜け）
- 穴が一直線に重なる：インシデントや医療事故の発生
このモデルが示しているのは、
「ひとつのミスが直接事故を引き起こすわけではない。複数の防御壁をすり抜けた時に事故が起こる」ということです。
🟦 医療現場における「壁」と「穴」の具体例
✅ 「壁」＝医療現場における防御層
- 医師による問診・診断のダブルチェック
- 看護師による薬剤投与時の確認
- 電子カルテの自動アラート
- チェックリストの活用
- ヒヤリ・ハット報告の共有
- 多職種によるカンファレンス
✅ 「穴」＝日常的に発生するミスや抜け
- 手順の記憶違いや慣れによる省略
- チェックリストが使われない、または形式的になっている
- 疲労やストレスによる注意力の低下
- コミュニケーション不足による情報の断絶
- 指示ミスや誤解による行動のずれ
🟦 「人を責める」のではなく「仕組みを見直す」ことが医療安全の鍵
スイスチーズモデルの本質は、「エラーの原因は個人の失敗ではなく、仕組みの不備である」という考え方です。
責任追及ではなく、構造的な弱点を改善することが、医療安全の実現につながります。
✅ 具体的な活用例
- ダブルチェックで見逃された場合
→ なぜチェック機能が形骸化していたのか？ - 誤薬事故が起きた場合
→ 薬剤のラベルや色分け、配置方法に問題はなかったか？ - 情報共有が遅れた場合
→ 情報伝達経路にボトルネックはなかったか？
このように、「なぜミスが起きたのか」ではなく、「なぜミスが起き得たのか」を考えることが、根本的な再発防止策になります。
スイスチーズモデルでいうと…
- 壁を増やす：手順や対策の見直し、共有の強化
- 穴を減らす：原因に基づくエラーの修正
🟦 ケースで学ぶ：スイスチーズモデルの医療事故分析
📌 ケース例：高齢者への誤薬事故
| レベル | 穴（エラー）内容 |
| レベル1 | 類似ラベルの薬剤を取り違える |
| レベル2 | 配薬後のダブルチェックが形式的で形骸化していた |
| レベル3 | 患者確認の省略（多忙・思い込み） |
➡ 結果：高齢者に誤薬が投与され、重度の低血圧を引き起こす
このケースから学べるのは、「ミスの連鎖」ではなく「仕組みの綻びの連鎖」が事故を引き起こすという事実です。
🟦 医療安全を高めるための“組織文化”とは？
✅ 安全文化の構築に欠かせない4つの要素
- ヒヤリ・ハットを共有しやすい風土の醸成
- 報告者を責めない「心理的安全性」の確保
- 定期的な教育・研修の実施と職種間の意識統一
- 現場に即したシステムや業務フローの継続的な見直し
医療事故ゼロを目指すことは難しいかもしれません。
しかし、**「事故の起きにくい組織」や「エラーが拡大しない現場」**は構築可能です。
🟦 まとめ：スイスチーズモデルで「構造的な安全」を再設計する
| ポイント | 内容 |
| ✅ 1 | 医療事故は単一のミスではなく、構造的な問題から発生する |
| ✅ 2 | 多層の安全対策が事故の“最後の砦”になる |
| ✅ 3 | 穴を責めず、壁を見直す視点が再発防止の鍵 |
| ✅ 4 | 医療安全は個人努力ではなく、組織文化によって支えられる |
🟦 あなたの「安全の壁」、機能していますか？
- 疲労管理はできていますか？
- ダブルチェックは実効性を持っていますか？
- 情報共有はスムーズですか？
「安全」は、個人の意識だけではなく、仕組みと文化で築くものです。
スイスチーズモデルの視点で、今の業務や組織を見直してみましょう。
それが、未来の事故を未然に防ぐ第一歩になります。
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