【SOAP記録】A（Assessment）の正しい書き方と具体例：作業療法記録

作業療法実習で使われる記録形式が SOAP 。

その中でも「A（Assessment：評価）」は、学生が最も戸惑いやすい部分です。

なぜなら「事実を記録するSやO」と違い、Aは「そこからどう考えるか」を書く必要があるからです。

つまり、A（Assessment：評価）は単なるまとめではなく、患者さんの状態を踏まえて臨床的に解釈する力が求められます。

具体的にAに含まれる内容は以下の通りです。

Aは「次のP（Plan）」に直結するため、単なる観察の羅列では不十分です。
重要なのは、SやOをもとに「作業療法士としての臨床的な見方」を示すこと。

学生のうちは「評価＝正解を書くこと」と思いがちですが、実際は「考えた過程を示すこと」が大切で指導者はそういったプロセスが文章として記載できているかを見ています。

教科書や参考書から導き出されるテストの答えではなく、自分の考えを相手に伝える情報処理の訓練の場にしたいのです。

ヒデアキ

この記事を通して、あなたの考えを伝わるように伝えてみましょう

Contents

SOAP記録とは？まずはおさらい： 4つの基本要素

ここからは一般的なSOAP記録について記事にしていきます。

臨床現場で患者さんの状態を整理・共有するための記録方法がSOAP。

以下の4つの要素から構成されます。

この中でもAはその前に見出された患者さんからの情報（S：主観的情報）と実施して得られた医療・リハビリの根拠（O：客観的情報）を分析、考察、解釈する作業療法士の知識量が試される場所です。

SOAPのAは Assessment の略で SとOを材料にして作業療法士として下す評価や解釈を言語化する部分。

事実の写し取りではなく事実に意味を与える工程です。

患者さんの訴え（S）や測定値（O）を統合し、

を推論します。

ここで示した見立てがPの方向性や優先順位の根拠になります。

＜　例　＞

S：早くトイレに一人で行ける様になりたい

O：トイレ動作は自立レベルだが、トイレ移乗は麻痺側のステップがうまくできず2回に1回は方向転換に触れる程度の介助を要する

上記の記録があればトイレへの意欲はあり、立位保持もある程度安定しているが「方向転換」という内乱を伴うバランス保持に困難さがあり、転倒リスクから自立に至っていないことが明示されますね。

なので…

A：立位保持は安定しているが方向転換に伴う不安定さで介助を要す状況。そのため、手すりやテーブルでの横移動やステップ練習による動作に伴う立位安定性の改善がトイレ移乗自立には必要。

のようなA（Assessment：評価）になるでしょうか？

純粋に

A：トイレへの意欲はあり、立位保持もある程度安定しているが「方向転換」という内乱を伴うバランス保持に困難さがあり、転倒リスクから自立に至っていない

でもいいかもしれませんね。

ただAは目標設定にも直結していて変化の判定軸になり、それまでの改善や悪化の要因を振り返り、介入の妥当性を検証する役割も持ちます。

そのため、後に続くP（Plan：計画）につながる内容も加えておくと、SOAP全体の妥当性がUPします。

O：Br.stage：上肢Ⅳ　肘伸展位保持での挙上不可、手指Ⅲ 離す動作や指伸展不可
A：上肢挙上を全身過緊張による代償動作で行うため、抹消（手指）の痙性が高まる結果、物品操作に必要な指伸展動作が行えない。上肢代償動作の抑制を図ながら促通訓練進めつつ、手指伸展出力UPに向けたワイピングでの伸展保持なども取り入れる必要あり

ここでは純粋な麻痺のステージ評価を例にしました。

「麻痺だからこのステージです！」

ではなく、そうなってしまう原因も記載したいですね。

この例の場合は麻痺側を頑張って動かそうする分、全身が踏ん張ってこわばってしまう全身過緊張や代償動作を問題点と分析しています。

なぜ、その検査結果に至り、どうしてそうなっているのかを記載していきましょう。